ユースクラブ 申込フォーム

本人情報

必須 氏名
 
必須 フリガナ
 (全角カタカナ)
必須 性別
男 
必須 郵便番号
- (半角数字)
必須 住所


※札幌市にお住まいの方は区を選択してください。
必須 電話番号
- - (半角数字)
必須 情報発信
※Kitaraユースクラブから情報をお送りする際の連絡方法を選択してください。
LINE  メール
必須 メールアドレス
(半角英数字)
確認のため、もう一度入力してください。
(半角英数字)
迷惑メール対策のためドメイン指定受信をされている場合は、
下記ドメインのメールが受信できるように設定をお願いします。
@kitara-sapporo.or.jp
必須 年齢
※お申込みは12~22歳の方に限ります。

所属情報

必須 所属
中学生 高校生 高等専門学校生 専門学校生 短期大学生 大学生 社会人 その他 

保護者情報

必須 保護者氏名
 
必須 連絡先
- - (半角数字)
保護者の同意
※未成年の方
※保護者の方は本人に参加の意思を確認したうえで「同意」にチェックをしてください。
ユースクラブの申込に同意します

申込理由(複数選択可能)

必須 申込理由
音楽が好き Kitataに興味がある 学校や音楽教室で音楽を学んでいる 
部活動や楽団・バンドなどで楽器を演奏している 楽器クリニックに興味がある 
ピアノやオルガンの演奏体験に興味がある コンサートのリハーサル見学に興味がある 
チケットを特別割引で購入したい 
その他(自由記入) 
【個人情報の保護について】
こちらの 個人情報保護方針 をご確認ください。
個人情報は、お申し込みやお問い合わせに対応させていただく目的で、ご連絡・ご案内のために利用させていただきます。
ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。
同意する